Inschrijving Coxy Cycling 2019

Vul onderstaande formulier in om lid te worden van Coxy Cycling in 2019.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Familienaam:
Straat + nr:
Postcode:
Gemeente:
Telefoon:
GSM:
E-mailadres:
Geslacht: Man
Vrouw
Geboortedatum:
Rijksregisternummer: (niet verplicht maar wel aanbevolen)

Inschrijvingsdetails

Lidgeld:85 €
VWB nummer: (leeglaten indien nog geen VWB lid)
Moet Coxy Cycling uw VWB lidmaatschap voor 2019 in orde brengen? VWB aansluiting is verplicht.
Ja (30 euro per gezin)
Nee (je hebt zelf reeds VWB lidmaatschap 2019 in orde gebracht en betaald)
In welke groep fietst u mee?
Herengroep 1 (30 à 32 km/u)
Herengroep 2 (28 à 29 km/u)
Damesgroep 1 (24 à 26 km/u)
Damesgroep 2 (19 à 21 km/u)

Medische info

In alle volgwagens zal een ledenlijst liggen met deze bijhorende medische info. Mocht er een ongeval zijn, dan kan dit gebruikt worden.
Noodnummer:
Bloedgroep:
Medicatie:
(hoeveel per dag)
(bv. bloedverdunners)
Andere belangrijke info:
(bv. allergieën, ...)

Clubuitrusting

KledijAantalMaatTotaal

Gezinsleden

Gezinsleden die op hetzelfde adres wonen, worden gratis meeverzekerd bij VWB.
VoornaamFamilienaamGeslachtGeboortedatumRijksregisternummer

Opmerkingen

Ik ga akkoord met het clubreglement.